Formulario de preinscripción para mamografías para mujeres sin seguro

Complete el siguiente formulario de preinscripción si cumple con las siguientes pautas:

Un residente de Florida
Entre 40 y 64 años; O
Los menores de 40 años con antecedentes familiares de cáncer de mama o mujeres sintomáticas pueden ser elegibles si no hay otros recursos disponibles en su área;
No tener seguro médico que cubra el costo de exámenes clínicos de mama, mamografías o pruebas de Papanicolaou;
Tener un ingreso familiar menor o igual al 200 por ciento del nivel de pobreza;
Pueden ser elegibles mujeres de cualquier edad que hayan completado el tratamiento contra el cáncer de mama.

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County *

Preguntas GRATUITAS sobre exámenes de mamografía

What event are you registering for? *

Tues., Oct. 14, 2025 - (EATONVILLE, FL) at Macedonia Missionary Baptist Church

Fri. Oct. 17, 2025 - (LAKE CITY, FL) at La Quinta Inn & Suites by Wyndham

Sat., Oct. 18, 2025 - (OVIEDO, FL) @ Florida Breast Cancer Foundation Race to Cure at Oviedo Mall

Sat., Oct. 25, 2025 - (FT. MYERS, FL) at St. Johns 1st Missionary Baptist Church

Sat., Oct. 25, 2025 - (DAYTONA, FL) with Alpha Kappa Alpha Sorority, Inc., Gamma Mu Omega Chapter

Sat., Nov. 1, 2025 - (DELTONA, FL) at New Hope Church

Tiene usted seguro *

¿Alguna vez te has hecho una mamografía? *

En caso afirmativo, ¿cuándo fue su última mamografía?

En el último año (menos de 12 meses)

En los últimos 2 años (más de 1 año, pero hace menos de 2 años)

En los últimos 5 años (más de 2 años, pero hace menos de 5 años)

5 o más años

No estoy segura

¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer de mama? *

Yes

En caso afirmativo, ¿le diagnosticaron los senos en los últimos 5 años?

Yes

¿A algún familiar directo (madre, hija o hermana) le han diagnosticado cáncer de mama? *

Yes

¿Tiene problemas con sus senos?

Yes

En caso afirmativo, ¿está experimentando actualmente alguno de los siguientes síntomas? Seleccione todo lo que corresponda.

Información general

Para ser evaluado en la unidad móvil, debe poder subir y bajar escalones con un pasamanos para recibir ayuda.

¿Eres capaz de subir y bajar cinco escalones? *

Yes

¿Puede permanecer de pie sin ayuda durante 10 minutos? *

Yes

¿Tienes implantes mamarios? *

Yes

En las últimas 6 semanas, ¿ha recibido la vacuna COVID o planea recibirla antes de su cita? *

Yes

Información de preferencia

¿Cuál es su método de contacto preferido? *

Phone

¿Cuál es su horario de llamada preferido? *

Morning

Afternoon

Evening

¿Cuál es tu idioma preferido? *

English

Spanish

Other

Por la presente doy mi consentimiento para que The Beautiful Gate Cancer Support and Resource Center comparta mi formulario de preinscripción con el Programa de Detección Temprana del Cáncer de Mama y de Cuello Uterino del Departamento de Salud de Florida, así como con otros socios comunitarios involucrados en mi atención médica mamaria. Además, al proporcionar mi número de teléfono y dirección de correo electrónico, reconozco y acepto los términos y condiciones establecidos por The Beautiful Gate Cancer Support & Resource Center. También autorizo a The Beautiful Gate Cancer Support & Resource Center, al Programa de Detección Temprana de Cáncer de Mama y de Cuello Uterino del Departamento de Salud de Florida y a socios comunitarios relevantes a comunicarse conmigo a través de llamadas telefónicas, mensajes de texto o correo electrónico con respecto a asuntos relacionados con la atención médica de mi mama.